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入所お申込みフォーム

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お預かりした個人情報は、当団体ご利用上のお知らせ・ご案内等に利用し、当団体で適切に管理いたします。
原則として、ご本人の承諾なしに、上記目的以外に個人情報を利用または第三者に提供することはいたしません。
申込代表保護者(メインの保護者連絡先情報)
※連絡先メールアドレスはＧmailやＹahoo!メールなどＰＣメールアドレスをご登録ください
※携帯メールの場合は下記のドメインからのメール受信の設定を行ってください
　『@gakudonavi.jp』『@bounce.nlk1.mailds.jp』
申込者氏名 必須
申込者氏名（フリガナ） 必須
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住所（都道府県） 必須
住所（市区町村以降） 必須
電話番号 必須
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利用される児童の人数
児童利用人数選択 必須
入所児童
入所する児童の情報を入力してください
児童1_氏名 必須
児童1氏名_ふりがな 必須
児童1_性別 必須

児童1_生年月日 必須
児童1_小学校名 必須
児童1_利用区分 必須

児童1_特別級 必須

児童1_アレルギー 必須

児童1_利用頻度
毎週の利用頻度をどれか1つのみチェックしてください。※土曜利用のある方は加えて土曜利用有チェックをしてください。

児童1_利用開始希望日 必須
児童2_氏名
児童2_ふりがな
児童2_性別

児童2_生年月日
児童2_小学校名
児童2_利用区分

児童2_特別級

児童2_アレルギー

児童2_利用頻度
毎週の利用頻度をどれか1つのみチェックしてください。※土曜利用のある方は加えて土曜利用有チェックをしてください。

児童2_利用開始希望日
児童3_氏名
児童3_ふりがな
児童3_性別

児童3_生年月日
児童3_小学校名
児童3_利用区分

児童3_特別級

児童3_アレルギー

児童3_利用頻度
毎週の利用頻度をどれか1つのみチェックしてください。※土曜利用のある方は加えて土曜利用有チェックをしてください。

児童3_利用開始希望日
保護者連絡先情報（緊急、日常連絡）
緊急時や日常の電話連絡先、メインメールアドレス以外に連絡を希望するメールアドレスがございましたら入力ください
※父、母の選択項目について就労証明書など必要書類の確認のためにご入力ください
　その他に連絡先がある場合は、続柄もあわせて入力ください
存在_父 必須
携帯電話_父
連絡メールアドレス_父
確認のため、もう一度ご入力ください。
勤務先名称_父
勤務先電話番号_父
勤務先住所_父
番地ビル名まで記載のこと
存在_母 必須
携帯電話_母
連絡メールアドレス_母
確認のため、もう一度ご入力ください。
勤務先名称_母
勤務先電話番号_母
勤務先住所_母
番地ビル名まで記載のこと
その他連絡先のお名前、児童との続柄(祖父、祖母、叔母など)
その他連絡先電話番号
その他連絡先メールアドレス
確認のため、もう一度ご入力ください。